Kāda ir bivalirudīna terapeitiskā iedarbība?

Tā īpašo farmakoloģisko īpašību un atjaunojošās iedarbības dēļ,bivalirudīns, tūlītējs trombīna inhibitors, ir saņēmis lielu uzmanību sirds un asinsvadu medikamentu jomā. Kā izgatavots peptīds, tas izmanto savu antikoagulantu iedarbību, skaidri ierobežojot trombīnu, kas ir pamata sintētika koagulācijas plūdos, un kavē to. Šajā emuāra ierakstā tiks apskatīta bivalirudīna atšķirīgā ārstnieciskā ietekme, īpašu uzmanību pievēršot tam, lai ārstētu heparīna izraisītu trombocitopēniju (HIT), mazinātu drenāžas apjukumu sirds medicīniskās procedūras laikā un novērstu apopleksiju perkutānās koronārās mediācijas (PCI) laikā.

Perkutānā koronārā mediācija (PCI) ir tipiska uzmācīga koronārā koridora slimības ārstēšana, kas ietver stenta uzstādīšanu vai piepūšamās angioplastikas veikšanu, lai atjaunotu asinsriti ierobežotos vai aizsprostotos koronārās piegādes ceļos. Perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI) var izraisīt koagulācijas pārplūdi, kas var izraisīt apopleksiju un citas išēmiskas komplikācijas. Tas notiek tāpēc, ka asinis tiek nogādātas uz nepazīstamām virsmām un tiek iznīcināta asinsvadu sieniņa. Tā kā efektīva antikoagulācija ir nepieciešama šo problēmu novēršanai, tā ir kļuvusi par nozīmīgu alternatīvu heparīnam.

Asinsrites problēmu novēršana ir Bivalirudīna primārā stabilā iedarbība PCI laikā, pateicoties tā tūlītējai un nepārprotamai trombīna blokādei. Trombīns ir galvenā koagulācijas plūdu sastāvdaļa. Tas ir iesaistīts trombocītu sankcionēšanā un sortimentā, kā arī fibrinogēna pārveidošanā fibrīnā. Produkts mazina trombocītu izraisītās asinsrites problēmas un fibrīna kopu plānu, skaidri ierobežojot unikālo trombīna vietu un bloķējot tā fermentatīvo aktivitāti.

Pāris gigantisku uzlabojumu klīnisko sākumu ir parādījuši Bivalirudīna labo spriedumu, novēršot trombozes sarežģītību PCI laikā. Sākotnējā 2. aizstājēja pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 6, 000 pacienti, tas pārspēja heparīnu un glikoproteīna IIb/IIIa inhibitoru (GPI), novēršot išēmiskus notikumus, piemēram, nāvi, lokalizētu miokarda nekrozi un spiedīgu revaskularizāciju. Keenness pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 13,000 pacienti ar smagiem koronāriem stāvokļiem, tika konstatēts, ka tas ir saistīts ar išēmisku notikumu biežumu, kas bija salīdzināms ar heparīna un GPI lietošanas biežumu.

Bivalirudīns atjaunojoši ietekmē PCI asinsrites traucējumu novēršanu, pateicoties tā intriģējošām farmakoloģiskām īpašībām. Pretstatā heparīnam, kam kā kofaktors ir nepieciešams antitrombīns III un kas ierobežo trombīnu, tas tieši saistās ar trombīnu un novērš tā darbību. Šī tiešā darbības mehānisma dēļ antikoagulanta efekts ir paredzamāks un konsekventāks, un atbildes reakcija dažādiem pacientiem atšķiras mazāk.

Turklāt Bivalirudīna antikoagulanta iedarbība var tikt nekavējoties apmainīta pēc 25-minūtes pusperioda beigām. Šī kvalitāte ir īpaši noderīga perkutānās koronārās iejaukšanās (PCI) laikā, kad ir ļoti svarīgi kontrolēt drenāžu un ātri pārslēgt antikoagulāciju. Turklāt heparīnam ir daudz ilgāks pussabrukšanas periods, un inversijai ir nepieciešama protamīna attiecība, ko var saistīt ar tā nepatīkamajām sekām.

Neatkarīgi no tā antitrombotiskās iedarbības, tas ir parādīts, lai atvieglotu blakusparādības, kas varētu palielināt tā PCI noderīgās priekšrocības. Tiek saprasts, ka trombīns sāk dažus degošus ceļus, piemēram, citokīnu veidošanos un endotēlija šūnu saišu daļiņu pieaugumu. Kontrolējot trombīnu, tas var izraisīt šīs ietekmējošās reakcijas un mazināt slodzes pēc PCI, piemēram, restenozes un aterosklerozes uzlabošanos.

Bivalirudīna labvēlīgā ietekme uz asinsrites traucējumu novēršanu PCI laikā ir ticami parādīta klīniskajā primerā un apstiprinātajā praksē. Amerikas Kardioloģijas koledžas fonda/Amerikas Sirds asociācijas (ACCF/AHA) PCI vadlīnijās pacientiem, kuriem ir augsts nekārtību izsīkšanas risks, tas ir vairāk nekā heparīns. Saskaņā ar Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) vadlīnijām ārkārtas koronāro slimību ārstēšanai produktu var apsvērt arī pacientiem, kuriem ir PCI risks.

Neskatoties uz to, ir svarīgi atcerēties, ka produkta izmantošana visās PCI tehnikās joprojām tiek pierādīta nepareiza.Bivalirudīnsun heparīnam nebija pilnīgas kontrasta ar išēmiskiem vai noplicinošiem traucējumiem Power PPCI fundamentālajā sistēmā, kas ietvēra vairāk nekā 1800 pacientu ar ST-gabala paaugstināšanos miokarda ierobežotā puvi (STEMI), kuriem tika veikta fundamentāla perkutāna koronārā mediācija (PCI). Tas liek domāt, ka produkta ārstnieciskā iedarbība var nebūt tik spēcīga primārai perkutānai koronārai intervencei (PCI) STEMI gadījumā, kur asinsrites problēmu risks ir īpaši augsts un bieži tiek izmantoti spēcīgi prettrombocītu līdzekļi.

Būtībā Bivalirudīna pastāvīgā ietekme uz asinsrites problēmu novēršanu PCI laikā ir saistīta ar tā tuvumā esošo un nepārprotamo trombīna ierobežošanu. Pateicoties tā normālajai un konsekventajai antikoagulanta iedarbībai, īsam pussabrukšanas periodam un, iespējams, nomierinošajām īpašībām, bivalirudīns šeit ir kļuvis par pamata izvēli, nevis heparīnu. Izvēle, vai lietot produktu perkutānai koronārai intervencei (PCI), jāizdara individuāli, ņemot vērā pacienta īpašības, kā arī klīnisko vērtējumu, lai novērtētu šīs antikoagulantu sistēmas iespējamos ieguvumus un riskus.

Lai izvairītos no trombozes un sasniegtu labākos iespējamos sirds ķirurģijas rezultātus, piemēram, koronāro artēriju šuntēšanu (CABG) un vārstuļu nomaiņu vai labošanu, ir nepieciešama efektīva antikoagulācija. Tomēr pastāv saikne starp antikoagulantu lietošanu sirds operācijas laikā un paaugstinātu asiņošanas komplikāciju risku. Šo komplikāciju dēļ var būt nepieciešama pārliešana, ilgstoša uzturēšanās slimnīcā un negatīva ietekme uz pacienta iznākumu. Parasti heparīns ir bijis antikoagulants sirds un asinsvadu medicīniskajās procedūrās, tomēr Bivalirudīna lietošana ir ieguvusi interesi kā paredzama metodika, lai mazinātu aizplūšanu.

Pateicoties tā raksturīgajām farmakoloģiskajām īpašībām, tam ir terapeitiska iedarbība, samazinot ar sirds ķirurģiju saistītas asiņošanas komplikācijas. Salīdzinot ar heparīnu, tam ir paredzamāks un konsekventāks antikoagulanta efekts, jo tas ir tiešs trombīna inhibitors. Tas ir īpaši svarīgi kardiovaskulāro medicīnisko procedūru kontekstā, kur koagulācijas pārplūdes ieviešana un koagulācijas elementu izmantošana var izraisīt dažādas reakcijas uz heparīnu un palielinātu drenāžas azartspēli.

Bivalirudīna asiņošanas rezultāti sirds ķirurģijas pacientiem ir salīdzināti ar heparīna rezultātiem vairākos pētījumos. Tika konstatēts, ka tas ievērojami samazina 24-stundu krūškurvja caurulītes drenāžas un pārliešanas prasības, salīdzinot ar heparīnu ar protamīna apvērsumu EVOLUTION-ON pētījumā, kurā bija iekļauti pacienti, kuriem tika veikta CABG ar sūkni. Tas pārspēja heparīnu pēcoperācijas asins zuduma un pārliešanas nepieciešamības ziņā pacientiem, kuriem tiek veikta AAS ar sūkni, kā liecina randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīze.

Produkta ārstnieciskā ietekme, mazinot aizplūšanu sirds un asinsvadu medicīniskajās procedūrās, var būt saistīta ar dažiem elementiem. Pirmkārt, Bivalirudīna tiešā trombīna inhibīcija padara tā antikoagulanta iedarbību stabilāku un paredzamāku, samazinot pacienta atbildes reakcijas mainīgumu. Tas var mazināt azartspēli iet pārāk tālu un pārmērīgi izmantot antikoagulantus, kas var palielināt mirstību.

Otrkārt, tam ir īss pussabrukšanas periods, aptuveni 25 minūtes, kas ļauj ātri mainīt antikoagulanta iedarbību pēc lietošanas pārtraukšanas. Sirds ķirurģijā, kur ļoti svarīga ir spēja ātri kontrolēt asiņošanu un mainīt antikoagulāciju, šī īpašība ir īpaši noderīga. Turpretim heparīna apvērsuma dēļ ir jāievada protamīns, kas var būt saistīts ar tā negatīvajām sekām, piemēram, hipotensiju un alerģiskām reakcijām.

Treškārt, tas mazāk ietekmē trombocītu spēju salīdzinājumā ar heparīnu. Heparīnam ir spēja saistīties ar trombocītiem un aktivizēt tos, kas var izraisīt trombocītu agregāciju un palielināt asiņošanas risku.Bivalirudīns, no otras puses, ir mazāks asiņošanas risks, jo tas tik daudz nesadarbojas ar trombocītiem.

Tomēr ir svarīgi paturēt prātā, ka ne visi piekrīt, ka produktam ir terapeitiska iedarbība, samazinot asiņošanas komplikācijas pēc sirds operācijas. Dažos pētījumos nav novērots milzīgs kontrasts produkta un heparīna iztukšošanas rezultātos. Bivalirudīnam un heparīnam ar protamīna reversu bija līdzīgi asiņošanas rezultāti CHOOSE-ON pētījumā, kurā piedalījās sirds ķirurģijas pacienti ar heparīna izraisītu trombocitopēniju (HIT) anamnēzē.

Bez tam, tā ikdienas izmantošanas izmaksas sirds un asinsvadu medicīniskajās procedūrās joprojām ir diskusiju jautājums. Tas kopumā ir dārgāks nekā heparīns, un pakāpeniskās priekšrocības, kas saistītas ar drenāžas samazināšanos un pacientu rezultātiem, var neattaisnot tā standarta lietošanu visās sirds medicīnas procedūru stratēģijās.

Noslēgumā jāsaka, ka tā tiešā trombīna inhibīcija, paredzamā antikoagulanta iedarbība, īss pussabrukšanas periods un mazāka ietekme uz trombocītu funkciju nekā heparīnam ir faktori, kas veicina tā terapeitisko iedarbību, samazinot asiņošanas komplikācijas sirds operācijas laikā. Neskatoties uz to, ka vairākos pētījumos ir pierādīts, ka tas samazina asiņošanu un nepieciešamību pēc asins pārliešanas, šī antikoagulanta regulāra lietošana sirds ķirurģijā joprojām ir pretrunīga izmaksu un pretrunīgo pierādījumu dēļ. Pacienta asiņošanas komplikāciju riskam un heparīna izraisītas trombocitopēnijas klātbūtnei ir jābūt nozīmīgai, lai noteiktu, vai zāles lietot sirds operācijas laikā.

Nopietna, droša heparīna terapijas blakusparādība, kas pazīstama kā heparīna izraisīta trombocitopēnija (HIT), var izraisīt neizmērojamu asinsvadu pārrāvumu un trombocitopēniju. Antivielas pret heparīna-trombocītu faktora 4 (PF4) ēkām tiek pārnestas, kad pacienti ar HIT tiek ievadīti heparīna lietošanā, izraisot trombocītus un veicinot asinsvadu plīsumus. Lai izvairītos no trombozes sajaukšanās, HIT organizēšanai ir nepieciešama īslaicīga heparīna apturēšana un diskrecionāras antikoagulācijas uzsākšana. Produkts ir pierādījis sevi kā drošu un efektīvu HIT ārstēšanas iespēju.

Bivalirudīnsuzņemas daļu HIT ārstēšanā, jo tā nekavējoties kavē trombīnu un nav krusteniskas reakcijas ar HIT antivielām. Heparīna vietā, kam ir nepieciešams antitrombīns III, lai nodrošinātu antikoagulantu un kas var veidot ēkas ar PF4, kas izraisa drošu reakciju HIT, produkts vienkārši saistās ar trombīnu un ierobežo to, nodrošinot noteiktu antikoagulantu efektu, nesavienojot ar rezistento karkasu. Šī darbības sistēma, kas aptur drošu iejaukto trombozes procesu, ļauj produktam nozīmīgi ietekmēt HIT pacientus.

Daudzi klīniskie testi ir pierādījuši, ka produktu var izmantot HIT ārstēšanai. Pārskata izmeklēšanā, kurā piedalījās 451 pacients ar domu vai apstiprinātu HIT, atklājās, ka tas ir saistīts ar zemu trombozes gadījumu biežumu (2,2%) un augstu trombocītu atjaunošanās tempu (92,5%). Plānotā atklātā izmeklēšanā, kurā piedalījās 52 pacienti ar apstiprinātu HIT, kuriem bija nepieciešama antikoagulācija dažādu pazīmju, tostarp kardiovaskulāro medicīnisko procedūru un perkutānas koronārās mediācijas (PCI) dēļ, atklājās, ka tā veiksmīgi novērsa trombotiskas grūtības, bez jaunas vai atkārtotas apopleksijas gadījumiem ārstēšanas laikā. terapijas laika posms.

Bivalirudīna atjaunojošo iedarbību HIT ārstēšanā vēl vairāk apstiprina tā labvēlīgais farmakokinētiskais profils. Antikoagulanta iedarbība tiek nekavējoties pārslēgta, to apturot, un tam ir īss pusperiods, kas ir aptuveni 25 minūtes. Tā kā produkta antikoagulanta iedarbību var ātri mainīt, neizmantojot īpašu pretlīdzekli, šī īpašība ir īpaši noderīga situācijās, kad nepieciešama steidzama operācija vai invazīvas procedūras.

Turklāt, ja tas atšķiras no citiem antikoagulantiem, kas nav heparīns, piemēram, fondaparinukss vai argatrobāns, ir pierādīts, ka tiem ir paredzama antikoagulanta iedarbība HIT pacientiem ar mazāku sortimentu pēc vajadzības. Šī konsekvence darbojas, pārbaudot un mainot porcijas galvenokārt slimiem pacientiem ar HIT.

Saskaņā ar 2018. gada Amerikas hematoloģijas kultūras (Trash) noteikumiem par venozās trombembolijas organizēšanu, produkts ir ieteicams kā izvēles neheparīna antikoagulants ārkārtas HIT ar asinsrites traucējumiem ārstēšanai. Turklāt to var novērot kā pacientiem ar HIT nošķirtu pamatu, kuriem saskaņā ar standartiem nepieciešama antikoagulācija sirds vai asinsvadu operācijai.

Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka Bivalirudīna lietošanai HIT ārstēšanā ir daži trūkumi. Salīdzinājumā ar citiem antikoagulantiem, kas nesatur heparīnu, tā augstāka cena var ierobežot tā plašo lietošanu, jo īpaši apstākļos ar ierobežotiem resursiem. Apstākļos, kad ātra antikoagulācijas maiņa ir būtiska, piemēram, nežēlīgas nāves gadījumā, arī konkrēta pretaktīvā līdzekļa trūkums var būt iemesls bažām.

Ņemot vērā visas lietas, produkts nodrošina spēcīgu antikoagulantu bez krusteniskas reakcijas ar HIT antivielām, padarot to par kritisku zāļu ekspertu HIT ārstēšanā. Pateicoties tā īsajam pussabrukšanas periodam, nepārsteidzošajam antikoagulantam un tūlītējam trombīna ierobežojumam, tas ir pievilcīgs risinājums šī sarežģītā klīniskā stāvokļa ārstēšanai. Neskatoties uz to, ka izmaksu apsvērumi un īpaša inversijas speciālista neesamība noteiktos apstākļos var ierobežot tā lietošanu, klīniskie pierādījumi un vadlīnijas atbalsta Bivalirudīna lietošanu HIT ārstēšanā. Pacienta faktoru, pieejamo resursu un institucionālo protokolu padziļinātam novērtējumam vajadzētu būt par pamatu produkta izvēlei HIT ārstēšanai.

1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... UN AIZSTĀT-2 izmeklētājus. (2003). Bivalirudīna un pagaidu glikoproteīna IIb/IIIa blokāde salīdzinājumā ar heparīnu un plānoto glikoproteīna IIb/IIIa blokādi perkutānas koronārās iejaukšanās laikā: REPLACE-2 randomizēts pētījums. JAMA, 289(7), 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY izmeklētāji. (2006). Bivalirudīns pacientiem ar akūtu koronāro sindromu. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.

3. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Bivalirudīna un heparīna salīdzinājums ar protamīna apvērsumu pacientiem, kuriem tiek veikta sirds operācija ar kardiopulmonālo apvedceļu: EVOLUTION-ON pētījums. The Journal of Toracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.

4. Stratmann, G., deSilva, AM, Tseng, EE, Hambleton, J., Balea, M., Romo, AJ, ... & Mack, MJ (2004). Tiešās trombīna inhibīcijas maiņa pēc kardiopulmonālās šuntēšanas pacientam ar heparīna izraisītu trombocitopēniju. Anestēzija un atsāpināšana, 98(6), 1635-1639.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudīns kardiopulmonālās šuntēšanas laikā pacientiem ar iepriekšēju vai akūtu heparīna izraisītu trombocitopēniju un heparīna antivielām: CHOOSE-ON pētījuma rezultāti. The Annals of Toracic Surgery, 83(2), 572-577.

6. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Bivalirudīns. Tromboze un hemostāze, 99(5), 830-839.