Ievads
Kardiovaskulārā kardioloģija īpašu uzmanību ir pievērsusi ātrajam trombīna blokatoram bivalirudīnam, pateicoties tā īpašajām farmakoloģiskajām īpašībām un medicīnisko pielietojumu daudzveidībai.Bivalirudīns, mākslīgais peptīds, uzreiz saistās ar trombīnu, koagulācijas ceļā būtisku fermentu, un bloķē to, lai radītu savelkošās darbības. Šajā tīmekļa vietnē mēs apskatīsim vairākus bivalirudīna lietojumus, īpašu uzmanību pievēršot tam, kā tas attiecas uz sirds ķirurģiju, PCI un heparīna izraisītas trombocitopēnijas (HIT) risināšanu.
Kā Bivalirudīnu lieto perkutānai koronārai intervencei (PCI)?
Stenta ievietošana vai balonu angioplastika ir divas plaši izplatītas invazīvas operācijas, ko izmanto sirds un asinsvadu slimību (SAS) ārstēšanai. PCI ietver bloķētu vai ierobežotu artēriju sienu paplašināšanu un asinsrites atjaunošanu. Lai novērstu trombozi un išēmiskas grūtības PCI laikā, ir nepieciešama antikoagulācija. Bivalirudīns ir izrādījies veiksmīgs heparīna aizstājējs šajā vidē.
Daudzi stingri pētījumi ir parādījuši, ka Bivalirudīns ir drošs un efektīvs PCI slimniekiem. REPLACE-2 pētījums, kurā piedalījās vairāk nekā 6,000 pacienti, parādīja, ka bivalirudīns nebija sliktāks par heparīnu un glikoproteīna IIb/IIIa inhibitoru (GPI) išēmisku komplikāciju novēršanā ar ievērojami mazāku risku. liela asiņošana. ACUITY pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 13,{5}} pacienti ar akūtiem koronārajiem sindromiem, atklājās, ka tikai bivalirudīns bija saistīts ar līdzīgu išēmisku notikumu biežumu, bet ievērojami samazināja smagu asiņošanu, salīdzinot ar heparīnu un GPI.
PielietojumsBivalirudīnsPCI ir īpaši izdevīga pacientiem ar augstu asiņošanas komplikāciju risku. Bivalirudīna tiešā un specifiskā trombīna inhibīcija rada paredzamāku un konsekventāku antikoagulantu iedarbību salīdzinājumā ar heparīnu, kas var samazināt pārdozēšanas un pārmērīgas antikoagulācijas risku. Turklāt bivalirudīna īsākais pusperiods (apmēram 25 minūtes) ļauj ātri mainīt tā antikoagulanta iedarbību pēc lietošanas pārtraukšanas, samazinot asiņošanas risku.
2011. gada Amerikas Kardioloģijas koledžas fonda/Amerikas Sirds asociācijas (ACCF/AHA) vadlīnijas par PCI iesaka apsvērt Bivalirudīna lietošanu kā alternatīvu heparīnam pacientiem ar augstu asiņošanas komplikāciju risku, piemēram, pacientiem ar paaugstinātu vecumu, sieviešu dzimumu, mazu ķermeņa masu, vai nieru darbības traucējumi. Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) vadlīnijas akūtu koronāro sindromu ārstēšanai arī liecina, ka pacientiem ar augstu asiņošanas risku, kam tiek veikta PKI, var apsvērt Bivalirudīna lietošanu.
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka parastā bivalirudīna lietošana visās PCI procedūrās joprojām ir pretrunīga. HEAT-PPCI pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 1800 pacientu ar ST segmenta pacēluma miokarda infarktu (STEMI), kuriem tika veikta primārā PCI, netika konstatēta būtiska asiņošanas komplikāciju atšķirība starp bivalirudīnu un heparīnu. Šis atklājums liecina, ka Bivalirudīna asiņošanas ieguvums var būt mazāk izteikts primārās PCI STEMI gadījumā, kad GPI lietošana ir retāk sastopama un asiņošanas risks var būt vairāk saistīts ar pacienta faktoriem un procedūru metodēm.
Turklāt izmaksu efektivitāteBivalirudīnssalīdzinājumā ar heparīnu PCI ir bijis diskusiju jautājums, ņemot vērā ievērojami augstākas bivalirudīna izmaksas. Daži pētījumi liecina, ka regulāra Bivalirudin lietošana var nebūt pamatota no veselības ekonomikas perspektīvas, īpaši pacientiem ar zemāku risku vai tiem, kuriem anamnēzē nav bijusi heparīna izraisīta trombocitopēnija (HIT).
Rezumējot, Bivalirudīns ir svarīga antikoagulanta iespēja PCI, īpaši pacientiem ar augstu asiņošanas komplikāciju risku. Tā tiešā trombīna inhibīcija, paredzamā antikoagulanta iedarbība un īsais pussabrukšanas periods padara to par pievilcīgu alternatīvu heparīnam šajā vidē. Tomēr lēmums par Bivalirudīna lietošanu PCI ir jāpieņem individuāli, pamatojoties uz pacienta faktoriem un klīnisko vērtējumu, izvērtējot šīs antikoagulanta stratēģijas iespējamos ieguvumus un riskus.
Kāda ir bivalirudīna loma sirds ķirurģijā?
Optimāla antikoagulācija ir nepieciešama sirds procedūrām, tostarp koronāro artēriju šuntēšanai jeb CABG un vārstuļu aizstāšanai vai labošanai, lai novērstu trombozi un nodrošinātu vislabākos iespējamos ķirurģiskos rezultātus. Heparīns jau sen ir izvēlēts kā antikoagulants sirds operāciju laikā, pateicoties tā ātrai iedarbībai, vienkāršībai uzraudzībā un protamīna atgriezeniskajai iedarbībai. Taču pēdējo desmit gadu laikā bivalirudīna lietošana sirds operācijās ir piesaistījusi lielāku pārbaudi, īpaši no personām, kurām anamnēzē ir HIT vai kuriem ir lielāks asiņošanas komplikāciju risks.
Optimāla koagulācija personām ar HIT vēsturi ir tikai viena no galvenajām izmantošanas priekšrocībām.bivalirudīnssirds operācijās. HIT ir nopietna imūnsistēmas izraisīta heparīna terapijas komplikācija, kas var izraisīt paradoksālu trombozi un trombocitopēniju. Pacientiem ar HIT anamnēzē atkārtota heparīna iedarbība sirds operācijas laikā var izraisīt ātru un smagu imūnreakcijas atkārtošanos, izraisot dzīvībai bīstamas komplikācijas. Bivalirudīnu kā tiešu trombīna inhibitoru, kas krusteniski nereaģē ar HIT antivielām, šiem pacientiem var droši lietot kā alternatīvu antikoagulantu.
Vairāki pētījumi ir pierādījuši Bivalirudīna efektivitāti un drošību sirds ķirurģijas pacientiem ar HIT anamnēzē. EVOLUTION-ON pētījumā, kurā Bivalirudīns tika salīdzināts ar heparīnu ar protamīna apvērsumu pacientiem, kuriem tiek veikta CABG ar sūkni, tika konstatēts, ka Bivalirudīns bija saistīts ar ievērojami mazāku 24-stundu krūškurvja caurules drenāžas un pārliešanas nepieciešamību, salīdzinot ar heparīnu. CHOOSE-ON pētījums, kurā piedalījās pacienti ar HIT anamnēzē, kuriem tika veikta sirds operācija, parādīja, ka Bivalirudīns nodrošina efektīvu antikoagulāciju bez trombotiskām komplikācijām vai HIT atkārtošanās.
Papildus lietošanai pacientiem ar HIT, Bivalirudīns var sniegt arī priekšrocības, samazinot asiņošanas komplikācijas sirds ķirurģijā. Tiešā un atgriezeniskā trombīna inhibīcija, ko nodrošina Bivalirudin, nodrošina paredzamāku un kontrolētāku antikoagulantu iedarbību salīdzinājumā ar heparīnu, kas var samazināt pārmērīgas asiņošanas risku. Bivalirudīna īsākais eliminācijas pusperiods arī ļauj ātri mainīt tā antikoagulanta iedarbību pēc lietošanas pārtraukšanas, bez nepieciešamības lietot protamīnu, ko var saistīt ar tā blakusparādībām.
Vairākos pētījumos ir salīdzināti bivalirudīna un heparīna asiņošanas rezultāti sirds ķirurģijas pacientiem. Randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīze atklāja, ka Bivalirudīns bija saistīts ar samazinātu pēcoperācijas asins zudumu un nepieciešamību pēc pārliešanas, salīdzinot ar heparīnu pacientiem, kuriem tiek veikta CABG ar sūkni. Cits pētījums ar pacientiem, kuriem tika veikta vārstuļa operācija, parādīja, ka Bivalirudīns bija saistīts ar samazinātu asiņošanas un pārliešanas ātrumu, salīdzinot ar heparīnu, bez trombotisku komplikāciju atšķirību.
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka ikdienas lietošanaBivalirudīnsvisās sirds ķirurģijas procedūrās joprojām ir pretrunīga. Bivalirudīna augstākās izmaksas salīdzinājumā ar heparīnu un pārliecinošu pierādījumu trūkums par pārākumu klīnisko iznākumu ziņā ir ierobežojuši tā plašo ieviešanu. Lēmums par bivalirudīna lietošanu sirds ķirurģijā jāpieņem individuāli, pamatojoties uz pacienta faktoriem, piemēram, HIT klātbūtni vai augstu asiņošanas risku, un iestāžu protokoliem.
Rezumējot, bivalirudīnam ir svarīga loma sirds ķirurģijā, īpaši pacientiem ar HIT anamnēzē vai tiem, kuriem ir augsts asiņošanas komplikāciju risks. Tā tiešā trombīna inhibīcija, paredzamā antikoagulanta iedarbība un spēja samazināt asiņošanas un pārliešanas vajadzības padara to par vērtīgu alternatīvu heparīnam šajos apstākļos. Tomēr ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noteiktu Bivalirudīna optimālo lomu ikdienas sirds ķirurģijas praksē un pamatotu tā rentabilitāti salīdzinājumā ar tradicionālo heparīna antikoagulāciju.
Vai Bivalirudīns ir efektīvs heparīna izraisītas trombocitopēnijas (HIT) ārstēšanā?
Paradoksāla tromboze un trombocitopēnija var rasties trombocitopēnijas dēļ, ko izraisa heparīns (HIT), kas ir bīstama imūnsistēmas izraisīta heparīna terapijas blakusparādība. Heparīna uzņemšana rada antivielas pret heparīna-trombocītu faktora 4 (PF4) struktūrām, kas stimulē trombocītu veidošanos un veicina trombozi indivīdiem ar heparīnu izraisošu trombocitopēniju. Lai izvairītos no trombotiskām sekām, HIT aprūpei nepieciešama tūlītēja heparīna lietošanas pārtraukšana un alternatīva antikoagulanta ievadīšana. Pievēršoties hemoglobīna terapijai (HIT), ir pierādīts, ka bivalirudīns ir uzticams un efektīvs alternatīvs koagulants.
Bivalirudīna efektivitāte HIT ārstēšanā ir pierādīta vairākos klīniskos pētījumos. Retrospektīvā analīzē, kurā piedalījās 451 pacients ar aizdomām vai apstiprinātu HIT, Bivalirudīns bija saistīts ar zemu trombozes gadījumu biežumu (2,2%) un augstu trombocītu atjaunošanās ātrumu (92,5%). Pētījumā arī konstatēts, ka Bivalirudīns ir labi panesams, ar zemu smagu asiņošanas komplikāciju līmeni (2,4%).
Prospektīvā, atklātā pētījumā tika novērtēta Bivalirudin lietošana 52 pacientiem ar apstiprinātu HIT, kuriem bija nepieciešama antikoagulācija dažādu indikāciju, tostarp sirds un asinsvadu ķirurģijas, perkutānas koronārās iejaukšanās (PCI) un venozās trombembolijas gadījumā. Pētījumā konstatēts, ka Bivalirudīns efektīvi novērsa trombotiskas komplikācijas, ārstēšanas periodā neradot jaunus vai atkārtotus trombozes gadījumus. Trombocītu skaits atjaunojās visiem pacientiem, un ar bivalirudīna terapiju saistītu nopietnu asiņošanas gadījumu nebija.
EfektivitāteBivalirudīnsHIT ir saistīts ar tā tiešu trombīna inhibīciju un krusteniskās reakcijas trūkumu ar HIT antivielām. Atšķirībā no heparīna, kam ir nepieciešams antitrombīns III tā antikoagulanta iedarbībai un kas var veidot kompleksus ar PF4, kas izraisa imūnreakciju HIT gadījumā, bivalirudīns tieši saistās ar trombīnu un inhibē to, nodrošinot mērķtiecīgu antikoagulantu efektu, nesadarbojoties ar imūnsistēmu. Šis darbības mehānisms ļauj Bivalirudīnam nodrošināt efektīvu antikoagulāciju HIT pacientiem, neturpinot imūnsistēmas izraisīto trombozes procesu.
Papildus tā efektivitātei Bivalirudīnam ir vairākas praktiskas priekšrocības HIT pārvaldībā. Tā īsais pussabrukšanas periods (apmēram 25 minūtes) ļauj ātri mainīt antikoagulāciju pēc lietošanas pārtraukšanas, kas ir īpaši noderīgi situācijās, kad nepieciešama steidzama operācija vai invazīvas procedūras. Bivalirudīna paredzamā antikoagulanta iedarbība arī vienkāršo uzraudzību un devas pielāgošanu salīdzinājumā ar citiem antikoagulantiem, kas nav heparīns, piemēram, argatrobānu vai fondaparinuksu.
2018. gada Amerikas Hematoloģijas biedrības (ASH) vadlīnijas venozās trombembolijas ārstēšanai iesaka lietot Bivalirudīnu kā alternatīvu antikoagulantu, kas nav heparīns, lai ārstētu akūtu HIT ar trombozi. Vadlīnijas arī liecina, ka var apsvērt Bivalirudīna lietošanu pacientiem ar HIT anamnēzē, kuriem nepieciešama antikoagulācija sirds vai asinsvadu ķirurģijas procedūrām.
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka Bivalirudīna lietošana HIT nav neierobežota. Bivalirudīna augstākās izmaksas salīdzinājumā ar citiem antikoagulantiem, kas nav heparīns, var būt šķērslis tā plašai lietošanai, jo īpaši apstākļos, kad resursi ir ierobežoti. Bivalirudīna specifiska antidota trūkums var radīt bažas arī situācijās, kad nepieciešama ātra antikoagulācijas maiņa, piemēram, ja ir smaga asiņošana vai nepieciešama ārkārtas operācija.
Kopsavilkumā,Bivalirudīnsir efektīvs un drošs alternatīvs antikoagulants HIT ārstēšanai. Tā tiešā trombīna inhibīcija, krusteniskās reakcijas trūkums ar HIT antivielām un labvēlīgais farmakokinētiskais profils padara to par vērtīgu iespēju šī sarežģītā klīniskā stāvokļa pārvaldībā. Bivalirudīna lietošanu HIT atbalsta klīniskie pierādījumi un vadlīniju ieteikumi, lai gan izmaksu apsvērumi un specifiska reversīvā līdzekļa trūkums var ierobežot tā lietošanu noteiktās situācijās.
Atsauces
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... UN AIZSTĀT-2 izmeklētājus. (2003). Bivalirudīna un pagaidu glikoproteīna IIb/IIIa blokāde salīdzinājumā ar heparīnu un plānoto glikoproteīna IIb/IIIa blokādi perkutānas koronārās iejaukšanās laikā: REPLACE-2 randomizēts pētījums. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY izmeklētāji. (2006). Bivalirudīns pacientiem ar akūtu koronāro sindromu. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI Trial Investigators. (2014). Nefrakcionēts heparīns pret bivalirudīnu primārajā perkutānā koronārajā intervencē (HEAT-PPCI): atklāts, viena centra, randomizēts kontrolēts pētījums. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Bivalirudīna un heparīna salīdzinājums ar protamīna apvērsumu pacientiem, kuriem tiek veikta sirds operācija ar kardiopulmonālo apvedceļu: EVOLUTION-ON pētījums. The Journal of Toracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudīns kardiopulmonālās šuntēšanas laikā pacientiem ar iepriekšēju vai akūtu heparīna izraisītu trombocitopēniju un heparīna antivielām: CHOOSE-ON pētījuma rezultāti. The Annals of Toracic Surgery, 83(2), 572-577.
6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM un Hassell, KL (2008). Bivalirudīna drošība, efektivitāte un prasības par devām pacientiem ar heparīna izraisītu trombocitopēniju. Farmakoterapija: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 28(9), 1115-1124.
7. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Bivalirudīns. Tromboze un hemostāze, 99(5), 830-839.
8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... & Harrington, RA (2003). Antikoagulantu terapija ar bivalirudīnu, lai palīdzētu veikt perkutānu koronāro iejaukšanos pacientiem ar heparīna izraisītu trombocitopēniju (ATBAT): galvenie rezultāti. Journal of Invasive Cardiology, 15(11), 611-616.
9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudīns, lai ārstētu pacientus ar apstiprinātu vai iespējamu heparīna izraisītu trombocitopēniju. Journal of Thrombosis and Heemostasis, 12(7), 1044-1053.
10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). Amerikas Hematoloģijas biedrības 2018. gada vadlīnijas venozās trombembolijas ārstēšanai: heparīna izraisīta trombocitopēnija. Blood Advances, 2(22), 3360-3392